2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习总立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。
4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
事故调查组查明，事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
调查查清事故暴露的主要问题是医院主体责任严重不落实，施工单位违规动火交叉作业，地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显，建设工程安全监督管理存在漏洞，消防安全风险防控网不严密等。
事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。
针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格，建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞，消防监督检查和专项整治不深入，初期应急处置能力不足。同时，提出五项整改和防范措施建议：切实扛起防范化解重大风险责任，着力补齐医疗卫生机构安全管理短板，坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞，全面织牢织密消防安全风险防控网，加快提升基层一线应急处置能力和水平。
记者近日从北京市有关部门获悉，北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故发生后，党中央高度重视，第一时间对伤员救治、安抚善后和事故调查处置等作出部署。北京市公安机关对涉嫌违法犯罪的20名企业人员立案侦查。北京市纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和消防救援队伍相关纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的41名公职人员进行严肃追责问责。
北京长峰医院股份有限公司法定代表人汪文杰、北京长峰医院院长王晓玲、中源信诚（北京）建筑装饰有限公司法定代表人王伟峰等20人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中19人已被检察机关批准逮捕。
同时，对该事故中存在失职失责问题的丰台区委、区政府，六里桥街道党工委、办事处及卫生健康、住房城乡建设、消防救援、应急管理和自然资源规划等部门41名公职人员进行了严肃处理。其中，给予丰台区委王少峰党内警告处分；给予丰台区委、区长初军威政务记过处分；给予北京市卫生健康委员会主任刘俊彩政务记过处分；给予北京市住房和城乡建设委员会党组成员、副主任丁胜政务记过处分；给予北京市消防救援总队党委委员、总工程师李云浩政务记过处分。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。
事故发生后，北京市委、市政府坚决贯彻习总重要指示批示精神和中央领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置，在全市全面开展安全生产隐患大排查大整治，以医院、养老机构为重点，深入开展六类高风险领域场所专项整治，突出抓好燃气、施工现场、电动自行车等薄弱环节隐患排查，坚决防范遏制重大安全事故发生，确保首都安全稳定。党中央、国务院对事故处理作出决定后，北京市委迅速召开会会议贯彻落实，深刻汲取事故教训，对持续抓好安全隐患大排查大整治、深化安全生产领域系统治理作出安排部署。
日前，经中央批准，中央纪委国家监委对，市政府党组成员、副市长靳伟在北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故中的失职失责问题进行了立案审查调查。
经查，靳伟同志作为分管卫生健康工作的、副市长，贯彻落实党中央关于安全生产的指示要求存在差距，对北京市卫生健康部门安全管理力量薄弱、医疗机构消防安全隐患突出的问题重视不够，督促市卫生健康部门履行“管行业必须管安全”职责、医疗机构落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。
依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，经中央纪委会会议研究并报中央批准，决定由国家监委给予靳伟同志政务警告处分。
答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。
事故调查组认真贯彻落实习总重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
答：事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
起火原因方面，北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业；自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限；角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。
火灾蔓延原因方面，爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭且未第一时间报警，事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救，固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势；坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门，部分楼梯间防火门闭门器损坏无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态，南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。
人员伤亡原因方面，未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员；病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
一是医院主体责任严重不落实。长峰医院公司违反医疗机构管理规定，未按照要求进行床位数变更登记、医护配比不符合规定，住院部公共走道宽度1.4米，明显小于规范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定义务和施工现场安全管理职责，2017年以来陆续进行的38个装修改造类施工项目均未按规定向相关部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，未发现并制止ICU改造工程现场违规动火、交叉作业行为；未按规定履行消防安全主体责任，符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报，未对消防设施、器材定期组织维修，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效。
二是施工单位违规动火交叉作业。中源信诚公司施工现场安全管理缺失，作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业；未保持建筑业企业资质许可条件，且未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。
一是地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱。北京市丰台区未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够，2022年全市安全生产和消防工作考核排名倒数第一，未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，事故信息报送不及时、伤亡人员情况报告迟缓。北京市安全发展理念不够牢固，对相关部门未认真落实属地医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察，未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。
二是医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显。丰台区卫生健康委未严格履行医疗机构校验管理职责，对北京长峰医院长期未按规定申请床位数变更登记、人员配备不符合要求等问题监管不力，未履行对北京长峰医院ICU改造工程无施工许可的行业监督管理职责，未检查发现工程存在的消防问题隐患，未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息。北京市卫生健康委未认真履行“管行业必须管安全”安全监管职责，对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力等问题失察失管；指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不。
